DMO - neurologické postihnutie motoriky dieťaťa.

Detská mozgová obrna (DMO) je neurovývinové neprogresívne postihnutie motorického systému, pri ktorom je u dieťaťa v rôznej miere zmenená schopnosť ovládať svoje telo a pohyb. Prejavuje sa poruchou svalového aparátu. Deti s DMO majú zmenu svalového napätia - svalovú slabosť alebo častejšie svalovú stuhnutosť, nemotornosť, mimovoľné pohyby a tras, ako aj ťažkosti s rovnováhou. Motorický deficit sa môže naplno prejaviť až po 3. až 4. roku života. Porucha intelektu, správania a zmyslového vnímania môžu ale nemusia sprevádzať DMO, a nie sú podmienkou diagnózy. Niektoré deti majú príznaky mierne a vedia pomerne dobre chodiť a komunikovať. Iné deti potrebujú invalidný vozík a majú ťažkosti s vykonávaním každodenných úkonov. Služby včasnej intervencie pomáhajú zlepšiť kvalitu života dieťaťa s DMO.

Výskyt DMO

DMo sa vyskytuje u 2 – 3 detí z 1000 živonarodených detí , pritom 1/1000 má závažne postihnutie. Viac ako polovica detí s ťažkou DMO pochádza z vysokorizikovej skupiny nedonosených detí s pôrodnou hmotnosťou pod 1500g.

Príčiny DMO

Detská mozgová obrna je zvyčajne spôsobená abnormálnym vývinom mozgu alebo jeho poranením ešte pred narodením dieťaťa, počas pôrodu alebo v jeho ranom veku. Ide o prebehnuté a ukončené postihnutie motorického vývinu, ktoré nepokračuje (je neprogresívne, ale nie nemenné). Svoju úlohu môžu zohrávať aj genetické faktory, aj keď sú menej časté.

Poškodenie alebo problémy s vývinom mozgu sa môžu vyskytnúť, keď:

sa mozog dieťaťa počas tehotenstva nevyvíja správne (vývojové anomálie),
je matka počas tehotenstva vystavená určitým infekciám (intrauterinné infekcie: toxoplazmóza, rubeola, cytomegalovírus, herpetické infekcie, Zika, HIV),
je dieťa pred narodením nemá dostatok prísunu živín a kyslíka – matka s podvýživou, hypertenziou, porušená funkcia placenty (hypotrofia plodu),
je dieťa pred narodením vystavené jedovatým látkam - matka užíva drogy, alkohol, alebo je vystavená pôsobeniu environmentálnym jedom ako je napríklad olovo a ortuť (intrauterinná intoxikácia),
sa dieťa narodí predčasne a mozog nie je úplne vyvinutý (prematurita),
dieťa nemá dostatok kyslíka počas pôrodu (poškodenie mozgu hypoxiou),
má dieťa pred alebo po narodení cievnu mozgovú príhodu (intrakraniálne krvácanie),
má dieťa závažnú silnú žltačku tesne po narodení,
dieťa prekoná krátko po narodení ťažkú infekciu nervového systému,
dieťa prekoná určité druhy zranení mozgu v prvých rokoch života– napríklad vážnu autonehodu,
je prítomné geneticky podmienené ochorenie.

Najčastejšou príčinou DMO ostáva poškodenie mozgu nedostatkom kyslíka (hypoxicko-ischemické poškodenie). Dochádza k nemu v určitej časti mozgu pri uzávere cievy krvnou zrazeninou alebo sú postihnuté viaceré mozgové štruktúry pri celkovom nedostatku kyslíka ako je to pri poruchách prekrvenia pred narodením a hlavne počas ťažkých pôrodov. Rizikoví sú najmä nezrelí novorodenci.

Typy DMO

Podľa toho, ktorá časť mozgu sa vyvinula abnormálne alebo bola počas vývinu poškodená, existuje niekoľko typov detskej mozgovej obrny. Väčšina detí má však v skutočnosti kombináciu týchto typov.

Spastická detská mozgová obrna
Je vôbec najbežnejšou formou a postihuje 70-80% ľudí s detskou mozgovou obrnou. Je charakterizovaná trvalo zvýšeným svalovým napätím (stuhnutosťou = spasticitou), ktoré obmedzuje až znemožňuje pohyb v postihnutých oblastiach. Vyvíjajú sa skrátenia svalov (kontraktúry), môže byť prítomné aj škúlenie. Podľa počtu postihnutých končatín môže

postihovať buď horné alebo častejšie dolné končatiny (diparetická forma), najčastejšie u nedonosených detí;
sa prejaviť ochrnutím na oboch pravých alebo ľavých končatín , teda postihnutím na polovici tela (hemiparetická forma alebo spastická hemiparéza), tvorí asi 1/3 prípadov DMO, polovica detí má mentálnu retardáciu a tretina má epilepsiu;
postihuje obyčajne obe nohy a jednu ruku alebo opačne (triparetická forma), je to ťažké postihnutie, u 2/3 detí je mentálne postihnutie a u polovica detí má epilepsiu;
postihovať všetky končatiny, hlavu, krk, trup (kvadruparetická forma) –vzniká pri závažnom celkovom nedostatku kyslíka, je to najťažšia forma DMO, má najhoršiu prognózu.

Spasticita sa okrem svalovej stuhnutosti prejavuje aj stuhnutosťou kĺbov. Typický obraz je nasledovný: nohy v bedrách sú pokrčené do uhla a vytočené dovnútra. Lakeť, zápästie a koleno majú tendenciu k tuhým ohnutiam (flexiám). Ruka je zohnutá a palec vytočený dovnútra. Členok a chodidlo sú v tzv. špičkovom postavení (pes equinovarus). Dochádza aj k skriveniu chrbtice (skolióze).

Nespastická detská mozgová obrna
Ide o poškodenie určitej časti mozgu, ktoré nazývame bazálne gangliá. Prejavuje sa patologicky rýchlym a neovládateľným striedaním napínania a uvoľnenia svalstva v postihnutých oblastiach. Deti s týmto typom majú veľa masívnych mimovoľných a opakujúcich sa pohybov, ktoré môžu postihnúť ktorúkoľvek časť tela a zhoršujú sa pri niektorých činnostiach, ako je siahanie po pohári alebo rozprávanie. Tieto mimovoľné pohyby deťom sťažujú sedenie, státie alebo uchopenie predmetov. Prítomné môžu byť zášklby tváre, nezrozumiteľná a pomalá reč, poruchy sluchu. Intelekt býva na dobrej úrovni.

Popísané mimovoľné neovládateľné pohyby voláme dyskinézy. DMO sa tiež môže prejavovať dystóniou, pri ktorej sú svaly celej končatiny alebo trupu udržované v stiahnutí (kontrakcii) a často je pridružený aj tras. Tejto forme DMO tiež hovoríme dyskineticko-dystonická forma DMO alebo tiež extrapyramídová forma.

Na začiatku sa táto forma často prejavuje ako hypotonická forma DMO – ktorá je charakterizovaná znížením svalového napätia na trupe a končatinách ale aj hypermobilnými kĺbami. Prítomné sú poruchy koordinácie. Je typická v dojčenskom veku a neskôr prechádza do niektorých zo spastických alebo najčastejšie do dyskinetických foriem. Výnimočne zostáva pacient trvalo hypotonický.

Plne rozvinutý klinický obraz je po 1. až 3. roku života.

Ataktická detská mozgová obrna

Ide o poškodenie mozočku (5-10% pacientov). Pri tejto forme je poškodené vnímanie rovnováhy a citlivosti, čo spôsobuje poruchu koordinácie pohybov. Chôdza je nestabilná a chodidlá sú kladené široko od seba, čo im pomáha v stabilite – tzv. opilecká chôdza. Deti s týmto typom majú nestabilné, akoby trasľavé pohyby alebo chvenie. Ďalej majú deti znížené svalové napätie, sú apatické, neprospievajú, škúlia, majú prehlbujúce psychomotorické zaostávanie (retardáciu). Táto forma sa plne prejaví medzi 1. až 2. rokom života, niekedy až v 3 rokoch.

Príznaky a prejavy detskej mozgovej obrny

Každé dieťa s detskou mozgovou obrnou má inú kombináciu príznakov.

Niektoré deti majú celkom mierne príznaky, vedia pomerne dobre chodiť, komunikovať a majú normálny intelekt. Iné deti potrebujú aspoň nejaký čas používať invalidný vozík. Približne jedna tretina detí s DMO potrebuje ďalšiu pomoc pri pohybe (ortézy, chodítka) a jedna štvrtina nevie rozprávať.

Dojčatá
U dojčiat sa DMO môže prejavovať:

pomalým alebo oneskoreným vývinom pohybových schopností (neskôr sa otáčí, neskoro sa naučí sedieť alebo chodiť),
problémami s kŕmením,
nerovnomernými pohybmi tela – napríklad nemusia používať jednu ruku,
slabou kontrolou svalov,
nízkym svalovým tonusom (hypotónia),
svalovými kŕčmi alebo stuhnutosťou, keď sa im pokúšate hýbať kĺbmi (spasticita).

Dojča mladšie ako 6 mesiacov:

zaostáva hlava pri zdvíhaní v polohe na chrbte
sú na pohmat tuhšie,
sú na pohmat „mľandravé“,
pri dvíhaní sa im krížia stuhnuté nohy.

Dojča staršie ako 6 mesiacov:

nepretáča sa na bruško,
nespája nechytá si ruky,
má problém dať si ruky do úst,
siahajú na predmety len jednou rukou, kým druhá je zovretá v päsť.

Dojča staršie ako 10 mesiacov:

plazia nakrivo nesúmerne (odrážajúc sa jednou rukou a nohou, ťahajúc druhé kočatiny za sebou),
nedokážu sa postaviť ani s oporou.

Poškodenie mozgu u detí s detskou mozgovou obrnou sa nezhoršuje v priebehu ich rastu. Avšak s pribúdajúcim vekom prichádzajú stále nové výzvy, ktoré môžu byť pre ich telo náročné. Napríklad dieťa, ktoré chodilo môže mať odrazu problém s chôdzou, keď narastie.

Staršie deti
Najčastejšie problémy detí s detskou mozgovou obrnou sú:

obmedzený pohyb,
poruchy koordinácie a rovnováhy
poruchy koordinácie očných svalov so škúlením,
sťažené kŕmenie,
bolesť,
poruchy spánku,
sťažená komunikácia.

Iné zdravotné problémy

Dominantné je postihnutie motoriky, avšak pridružujú sa k nemu aj iné ťažkosti. Niektoré deti s DMO môžu mať aj mentálne znevýhodnenie alebo poruchy učenia, pozornosti a pamäte, poruchy sluchu a zraku.

K DMO sa môžu pridružovať mentálna retardácia alebo autizmus. Neznamená to však, že človek s DMO trpí súčasne vždy i postihnutím intelektu, niekedy má spoločnosť takúto mylnú predstavu. Mentálna retardácia sa vyvinie u asi tretiny až polovice detí.
Detská mozgová obrana má vplyv na ostatné oblasti ako reč, vnímanie a emocionalita. V oblasti zmyslového vnímania sa tieto zmeny prejavujú aj v prípade, že dieťa nemá zmyslové postihnutie. Detí majú ťažkosti s vizuálno-motorickou koordináciou alebo kontrolou vlastných pohybov.
Problémy sa prejavujú v oblasti koncentrácie, deti sú ľahko unaviteľné. Zapamätajú si útržkovito a náhodne.
Vývin reči môže byť oneskorený alebo sa reč nevyvinie vôbec. Pohyblivosť rečových orgánov je narušená a spôsobuje ťažkosti v artikulácií rôznej závažnosti.
U 35-55% detí sprevádza DMO epilepsia. DMO nevzniká z epilepsie, ale dôsledkom poškodenia mozgu je mozog náchylný na vznik epilepsie. Zvyšuje sa pravdepodobnosť abnormálnej aktivity nervových buniek (neurónov), čo vyústi do vzniku záchvatu. Deti s hemiplégiou alebo kvadruplégiou sú najviac náchylné k vzniku epilepsie. Záchvat môže trvať niekoľko sekúnd až minút.
U detí s DMO sú pomerne bežné aj iné zdravotné problémy, ako gastroezofageálny reflux, zápcha, ortopedické problémy a opakujúce sa respiračné infekcie.

Diagnostika detskej mozgovej obrny

Detská mozgová obrna je komplexné ochorenie s rôznymi prezentáciami a preto získať jasnú diagnózu do 12 mesiacov veku dieťaťa nie je vždy jednoduché. Ak má dieťa mierne príznaky, niekedy sa správna diagnóza nemusí stanoviť do 4 až 5 rokov života.

Pri diagnostike je nutné odobrať kompletnú anamnézu dieťaťa, vrátane toho, ako prebiehalo tehotenstvo a pôrod a dôkladne dieťa vyšetriť. Často je nutné doplniť aj iné vyšetrenia (vyšetrenie krvi, EEG, zobrazovacie vyšetrenia mozgu) a navštíviť špecialistov, aby sa vylúčili iné choroby (neurológ, špecialista pre poruchy metabolizmu,...).

Liečba

DMO je neprogresívne ochorenie (to znamená, že poškodenie sa nezhoršuje, ale to neznamená, že by bolo nemenné), postihujúce vyvíjajúci sa mozog s poškodením viacerých oblastí. Prevencia voči DMO nie je možná. Dôležitá je včasná identifikácia a včas začatá liečba. Základom je rehabilitácia, ktorá má dôležitý a rozhodujúci význam. Včasná rehabilitácia, najmä do 1 roka, dokážu zlepšiť kvalitu života dieťaťa s DMO aj jeho rodiny.

Základom terapie je ucelená a pravidelná terapia určená rehabilitačným lekárom. Táto terapia je šitá na mieru podľa potreby dieťaťa, zohľadňujú sa celkové zručnosti, schopnosti, celkový zdravotný stav dieťaťa, ale taktiež nutnosť regenerácie, čo je častokrát u niektorých prehliadaný fakt.

Medzi základné rehabilitačné cvičenia patrí Vojtova metóda reflexnej lokomócie, hlavne v 1. roku života. Neskôr sa zaraďuje Bobath koncept, therasuit metóda, metóda faya, metóda podľa Roodovej, orofaciálna stimulácia.

Podpornými metódami je kinesiotaping, oxygenoterapia, bazálna stimulácia, skenar terapia, snoezelen, animoterapia ako hipoterapia, delfinoterapia a canisterapia, ďalej muzikoterapia, arteterapia, ergoterapia, kúpeľná liečba...

Pacienti s DMO častokrát podstupujú chirurgickú liečbu za účelom uvoľnenia stuhnutého a nefunkčného svalstva a šliach, operácie poškodených kĺbov alebo skoliózy. Tieto operácie napomáhajú k funkčnosti, ale dôvodom operácii môže byť aj zmiernenie bolesti.

Medikamentózna liečba zahŕňa liečenie príznakov a pridružených ochorení - liečba epilepsie, zmiernenie spasticity a lieky uvoľnujúce svalstvo (napr. botulotoxin A), lieky na zmäkčenie stolice, laxatíva, antacidá na prevenciu žalúdočných vredov, lieky na spanie a iné. Veľmi dôležitá je liečba bolesti (analgézia).

Dôležité je nezabúdať na zubnú hygienu: starostlivosť o zuby je veľmi dôležitá, pretože deti s DMO sú vo veľkom riziku zubných kazov, najmä ak sú kŕmené sondami.

Služby včasnej intervencie pre deti s detskou mozgovou obrnou

Hoci neexistuje žiadny liek na detskú mozgovú obrnu, včasná intervencia môže zlepšiť kvalitu života dieťaťa a pomôcť mu dosiahnuť jeho plný potenciál, pripraviť ho na získaním vedomostí, zručností a návykov na povolanie a spoločenské zaradenie.

Tím odborníkov, ktorí sa podieľajú na podpore Vás a Vášho dieťaťa, môže zahŕňať pediatrov, fyzioterapeutov, logopédov, ergoterapeutov, špeciálnych pedagógov a tiež sociálnych pracovníkov, ktorí Vás poučia o prípadnej finančnej pomoci.

Starajte sa o seba a svoju rodinu

Pre každého rodiča je dôležité, aby sa staral aj o svoje fyzické a mentálne zdravie. U detí so znevýhodnením je to ešte dôležitejšie. Ak budete fyzicky a duševne v poriadku, budete sa o Vaše dieťa starať lepšie.

Rozhovor s inými rodičmi môže byť dobrý spôsob, ako získať podporu. Môžete sa spojiť s ostatnými rodičmi v podobných situáciách, môžete vyhľadať podporné združenia alebo organizácie.

Ak máte ďalšie deti, nezabúdajte, že aj oni potrebujú cítiť, že sú pre Vás rovnako dôležité. Rozprávajte sa s nimi, pokúste sa s nimi tráviť nejaký čas osamote a nájdite pre nich tú správnu podporu.